Solunum Güçlüğünde Başvurulan Uygulamalar

İnspiratuar kas tutulumu nedeniyle oluşan hipoventilasyon (akciğere giren havanın azalması), ekspiratuar kas zayıflığı nedeniyle öksürük fonksiyonlarında ve havayolu temizleme kabiliyetinde bozulma, farengeal kas zayıflığı nedeniyle üst solunum yolu obstrüksiyonu, yutma fonksiyonlarının bozulması sonucu artan aspirasyon riski temel sorunlardandır. 

SMA’NIN, büyük ölçüde tipine ve/veya kas fonksiyon kaybının ciddiyetine bağlı olarak solunum sistemi üzerinde bir etkisi olduğu iyi bilinmektedir. İnspiratuar kas tutulumu nedeniyle oluşan hipoventilasyon (akciğere giren havanın azalması), ekspiratuar kas zayıflığı nedeniyle öksürük fonksiyonlarında ve havayolu temizleme kabiliyetinde bozulma, farengeal kas zayıflığı nedeniyle üst solunum yolu obstrüksiyonu, yutma fonksiyonlarının bozulması sonucu artan aspirasyon riski temel sorunlardandır. Bu hastalarda gelişen skolyoz da göğüs kafesinin genişlemesini engelleyerek akciğere giren havanın azalmasına yol açmaktadır. Akciğere giren hava miktarının azalması (yani akciğerin hacmindeki azalma) ve göğüs kafesinin nefes alma ile gerekenden daha az genişlemesi, vücuda oksijen alınımı azaltmaktadır ve bu durumda akciğerlerde küçük atelektaziler (hava yolunun kapanması) meydana gelmektedir. Hastalara solunum kontrolü, diyafragmatik solunum, derin solunum egzersizleri, bronşial drenaj ve öksürük teknikleri öğretilmelidir.

Solunum Kontrolü: Göğüs kafesinin alt kısmının rahat hareketi ile sakin bir şekilde nefes alıp vermektir. Omuzların gevşek bırakılması ve göğüs kafesinin alt kısmı ile nefes alınması sonucunda solunum için daha az enerji harcanır ve daha az yorulma sağlanır. Solunum kontrolü için sırt oturma pozisyonunda ve yatar pozisyonda desteklenir. El, göğüs kafesinin ortasında yer alan sternum (iman tahtası) kemiğinin alt ucuna yerleştilir ve sakin ve rahat bir şekilde nefes alıp verilir. Göğüs üstüne yerleştirilen elin çok hızlı hareket etmemesi ve çok fazla miktarda yukarı kalkmaması gerekir. Egzersizler sırasında yorulma veya nefes darlığı geliştiği durumlarda da dinlenmek için bu solunum kontrolü kullanılabilir.

Derin Solunum Egzersizleri: Solunum kontrolünü yapabilen hastalarda, derin solunum egzersizleri akciğere alınan hava miktarını artırmaktadır. Dahası, bu egzersiz akciğerlerde oluşabilecek atelektezileri (havayolu kapanmalarını) önlemekte etkilidir. Derin solunum egzersizleri burundan alınan derin nefesi takiben, ağızdan uzun sürede verilen nefesi kapsamaktadır. Karın bölgesi ve göğüs kafesinin farklı kısımları üzerinden derin solunum egzersizleri yapılabilir. Önerilen 10 kez tekrardır, ancak yorgunluktan kaçınılması önemlidir. Öksürme Tekniği: Akciğer enfeksiyonu geçiren ve balgamı olan hastalarda etkili öksürme tekniğinin kullanılması gerekir. Öksürme tekniğini uygularken bir koltuğa oturulur. Derin bir nefes alıp bir miktar tutulur ve sonra karın kasları kasılarak bir kez öksürülür. Art arda gelen öksürükten kaçınılmalıdır. Öksürme ile balgam çıkarmakta güçlük çekiliyorsa, bronşiyal drenaj tekniklerinden yararlanılır.

TRAKEOSTOMİ

Trakea Latincede; gırtlakla akciğer bronşları arasında bulunan ve havanın akciğerlere girip çıkmasını sağlayan nefes borusuna verilen isimdir. Bir başka deyişle trakea, havanın akciğerlere girip çıktığı ana kanaldır. Hava yolu açıklığının ve solunum fonksiyonunun devamlılığının sağlanması amacıyla trakea ön duvarında cerrahi bir açıklık meydana getirme işlemine ise “trakeotomi” denilmektedir. Trakeostomi ve trakeotomi; hava yolu açıklığının sağlanması amacına yönelik olarak trakeanın 2 ve 3’üncü, 3 ve 4’üncü veya 4 ve 5’inci kıkırdakları arasında açıklık oluşturmak için yapılan cerrahi işlem olarak tanımlanmakta ve en eski hayat kurtarıcı yöntemlerden biri olarak kabul edilmektedir. Trakeotomi genelikle geçicidir ve hasta normal solunum fonksiyonunu yerine getirebildiğinde bu açıklık kapatılmaktadır.

Trakeostomide ise cerrahi girişimle oluşturulan açıklık kalıcıdır ve birey yaşamının geri kalanında hava gereksinimini bu açıklıktan sağlamaktadır. Cerrahi olarak oluşturulan trakeal açıklığa yerleştirilen tüpe ise trakeostomi tüpü adı verilir. Trakeostomi işlemi, akut üst solunum yolu obstrüksiyonunda acil olarak açılabildiği gibi, en sık olarak uzamış endotrakeal entübasyon veya başka bir deyişle uzamış mekanik ventilasyon ihtiyacı durumunda yapılmaktadır. Trakeostomi hastanın endotrakeal tüpten kurtulmasını sağlar. Erişkin hastalarda entübasyonun 10-14 günden fazla uzaması durumunda trakeotomi açılmasını öneren çalışmalar bulunmasına rağmen; çocuk hastalar için trakeostominin ne zaman açılması gerektiğine ilişkin kesin veriler bulunmamaktadır. Çeşitli çalışmalar değerlendirildiğinde, ortalama olarak 30 günden uzun süren entübasyon durumunda çocuklara trakeostomi açılması uygun görülmektedir. Uzamış ventilasyona bağlı trakeostomi açılma sıklığı; nörolojik hastalıkları olan hasta çocukların son yıllarda yoğun bakım ünitelerinde daha iyi bakım alması ve daha iyi takip edilmesi nedeni ile giderek artmaktadır ve bu nedenle de komplikasyonlar daha az görülmektedir. İşlem, açık olarak yapılabileceği gibi perkutan olarak da yapılabilir. Her iki yöntem de deneyimli doktorlar tarafından, anestezist eşliğinde, yeterli donanımı olan bir yoğun bakım ünitesinde yatak başında veya ameliyathane şartlarında yapılabilir. Bu işlem, postoperatif dönemde etkili bir bakım ile düşük morbidite ve mortalite oranları olan bir işlemdir.

SMA gibi altta yatan nöromüsküler hastalığa bağlı uzun dönem entübasyondan kurtulamayacağı bilinen bir çocuğa trakeotomi açılması kararı, multidisipliner olarak verilmelidir. Bu karar, çocuk yoğun bakım uzmanı, çocuk göğüs hastalıkları uzmanı, çocuk cerrahı veya kulak burun boğaz uzmanı, sosyal hizmet uzmanı, solunum hemşiresi ve aile birlikte alınmalıdır. Pediatrik trakeostominin başarısı; aile, hasta ve doktorlar arasında kurulacak ilişkinin başarısı ile doğrudan ilişkilidir. Trakeostominin, uzamış entübasyona göre birçok avantajları olduğu bildirilmiştir. Bunlar arasında daha yüksek hasta konforu, daha az sedasyon gereksinimi, daha az solunum çabası, uzun dönemde daha iyi larenks fonksiyonu, mekanik ventilasyondan (MV) daha hızlı ayrılma, ventilatörle ilişkili pnömoni açısından daha düşük risk, çocuk yoğun bakım ünitesinde daha kısa süreli kalış ve daha iyi ağız hijyeni sayılabilir. Uzamış entübasyon bilinen birçok komplikasyonla sonuçlanabilmektedir.

Trakeostomi bu uzamış entübasyon süresini sonlandırarak, alt-üst hava yolu enfeksiyon riskini, sedasyon süresini ve solunum yükünü azaltmaktadır. Buna ek olarak, mobilizasyon daha rahat sağlanmakta ve özellikle bebekler için çok daha önemli olan orofarengeal koordinasyon ile oral beslenme sağlanabilmektedir. Hem bebeğin gelişimi ve kilo alımının sağlanması açısından, hem de olası aspirasyon riskinden ve alt solunum yolu enfeksiyonlarından korunmak için erken enteral beslenmeye geçmek çok önemlidir. Bu nedenle trakeostomi, oral beslenmeye geçmek için uygun bir ortam oluşturmaktadır.

REFERANSLAR

  1. SPİNAL MÜSKÜLER ATROFİ (SMA) VE TRAKEOSTOMİ, FİZİK TEDAVİ UYGULAMALARI- SOLUNUM, SMA Aile Bilgilendirme MA Aile Bilgilendirme Kitabı, Dr. Öğr. Üyesi Gürkan Bozan, Prof. Dr. Onur Armağan, Fzt. Abdurrahman Arslan, Sayfa no:41-45,101-103, 1. Baskı: Mayıs 2021