Evlilik Öncesi SMA Taraması Nedir?

SMA tanısı öykü, belirtiler ve klinik bulgularla birlikte muayene bulgularına dayanmaktadır. Kesin tanı ise, SMN1 moleküler genetik analizinde biallelik patojenik varyantın tespiti ile konmaktadır. SMN2 kopya sayısı ise sıklıkla fenotipik özellik için istenmektedir. Taşıyıcılık oranlarının ülkemizde yüksek olması nedeni ile SMA taşıyıcılığı, ailesinde hasta bebek olan veya olmayan tüm çiftlere gebelik öncesi önerilmelidir. Çiftin taşıyıcı olduğu belirlendiğinde, sağlıklı çocuk için genetik danışma, prenatal veya pre-implantasyon tanı testi seçenekleri sunulabilmektedir.



Prenatal tanı ve pre-implantasyon tanı birçok genetik hastalıkta olduğu gibi SMA’da da her ikisi taşıyıcı olan çiftlere önerilmekle birlikte genetik danışma sonrası isteyen ailelere uygulanmaktadır. Taşıyıcı çiftlerin her gebelikte her fetus için %25 hasta çocuk riski bulunmaktadır. Prenatal tanı testi gebeliğin 10. haftasından itibaren koriyon villüs örneklemesi (CVS), 15. haftasından itibaren de amniyosentez örneği üzerinde yapılan testlerle gerçekleştirilmektedir. SMA’da etkilenmiş bireyin varlığında baba ve anne muhakkak genetik açıdan araştırılmalıdır. Ailede ilk vaka olması durumunda anne ve babaya daha önce taşıyıcılık tarama testi yapılmamış olsa da yapılmalı, genetik danışma ve risk altındaki diğer aile bireylerinin taranması açısından Tıbbi Genetik uzmanlarına yönlendirilmelidir. Ailede etkilenmiş bir bireyin olmaması durumunda ise taşıyıcılık taramaları ile riskli çiftler belirlenebilmektedir. SMA taşıyıcılık taraması sonrasında çiftlerin test sonucunu anlayabilmeleri, riskleri ve sağlıklı çocuk için seçenekleri hakkında bilgilendirilebilmeleri için tıbbi genetik uzmanından danışmanlık almaları gerekmektedir.

Ülkemizde Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü (HSGM) tarafından, SMA Taşıyıcı Tarama Programı 81 ilde uygulanmaya başlanacaktır. Tüm bu çalışmaların sonucunda her iki eş adayının da SMA taşıyıcı olduğunun belirlenmesi durumunda, ailelere hastalık hakkında ayrıntılı bilgi ve genetik danışma verilmesi amaçlanmaktadır. Genişletilmiş bu programın amacı, mevcut eş adaylarının ayrıntılı genetik danışmanlık hizmeti ve prenatal tanı olanakları hakkında bilgilendirilmeleri ve yönlendirilmelerini sağlamaktır. Sağlık Bilgi Sistemleri Genel Müdürlüğü ve HSGM’nin ortak çalışması ile aile hekimlerinden evlilik öncesi taramalarla ilgili daha sağlıklı bilgi toplayabilmek amacıyla bir veri toplama sistemi oluşturulmuştur. SMA hastalığı olan bir çocuğa sahip bir çiftin, her gebeliğinde SMA hastalığı olan bir bebek dünyaya getirme olasılığı yaklaşık olarak %25’tir. Bu çiftten doğacak olan çocukların %50’si hastalık belirtisi göstermeyen taşıyıcılar olarak dünyaya gelmektedir. %25’i ise hastalık geni taşımadan sağlıklı olarak doğmaktadır. Her iki ebeveynin taşıyıcı olma olasılıkları akraba evliliklerinde daha yüksektir. Taramanın amacı evlilik öncesi dönemde SMA açısından her ikisi de taşıyıcı çiftleri belirleyerek, ailelere genetik danışma vermek, SMA hastalığının uzun dönem morbidite ve mortalitesini azaltmaktır.

Evlilik öncesi dönemde evlilik raporu almak için aile hekimlerine başvuranlara, halen evli olup bebek sahibi olmayı düşünen çiftlerden isteyenlere tarama testi uygulanmaktadır. Tarama için öncelikle erkek eş veya eş adayından örnek alınır. Evlilik öncesi sağlık raporu için başvuranlara rapor düzenlenmektedir. Erkek eşin veya eş adayının tetkik sonuçlarında şüpheli pozitif bir sonuç yoksa takipten çıkarılmaktadır. Eğer erkek eş adayında şüpheli sonuç çıkarsa mutlaka kadın eş veya eş adayına da tarama testi uygulanmalıdır. Evlilik Öncesi SMA Taşıyıcı Tarama Programı kapsamında doğurganlık çağını tamamlamış kadın adaylardan kan alınmasına gerek yoktur. Evlilik için başvuru yapan kişi daha önce evlenmiş ve Evlilik Öncesi SMA Taşıyıcı Tarama Programı kapsamında tetkik vermiş ise testin tekrarlanmasına gerek yoktur. Özel durumlarda her iki eş adayına da tarama testi uygulanabilmektedir. Tarama testleri için kan örnekleri, eşlerin veya eş adaylarının kayıtlı oldukları Aile Hekimliği Birimlerinde (AHB) alınmaktadır.

Tarama Nasıl Yapılır?

Tarama programı Ek 1’deki Akış Şemasına göre yürütülmektedir. Evlilik öncesi sağlık raporu almak ya da taşıyıcılık taraması yaptırmak için AHB’ye başvuran eş veya eş adaylarına aile hekimi tarafından bilgi verilir. Tarama testleri için kan örnekleri, eş adaylarının kayıtlı oldukları AHB’de, EDTA’lı tek tüpe 2-3 cc olarak alınır, barkodlanır ve sisteme girişi yapılır. Evlilik öncesi sağlık raporu için başvuranlara tarama sonucu görülmeden evlilik raporu düzenlenebilir. Tüpler aynı gün laboratuvara gönderilemeyecekse +4 C buzdolabında muhafaza edilir. Tüpler, kırılmayacak şekilde uygun kutulara konarak HSGM Genetik Hastalıklar Tarama Laboratuvarına (GHL) gönderilir. Kan örneklerinin AHB’lerden laboratuvara taşınması il sağlık müdürlükleri tarafından sağlanır. Her il, AHB’lerden toplanan örnekleri HSGM tarafından kendisi için belirlenen günde GHL’ye iletilmek üzere kargoya verir. Kan örnekleri; HSGM Genetik Hastalıklar Tarama Laboratuvarında (GHL) test edilir. GHL çalışma sonuçları ilgili aile hekimine “normal” ya da “şüpheli” olarak iletilir. Sonuç “normal” ise eş veya eş adayına bilgi verilerek takipten çıkarılır. Sonuç “şüpheli” ise kadın eş veya eş adayına da tarama testi uygulanır. Eşlerin her ikisinin taşıyıcı çıkması durumunda riskler hakkında mutlaka ayrıntılı bir danışmanlık verilmelidir. Her ikisi de taşıyıcı çıkan çiftler tıbbi genetik uzmanına, ilde uzman yoksa en yakın ilde veya seçtiği ilde tıbbi genetik uzmanına sevk edilmelidir. GHL laboratuvar sonuçları başvuranların onamı ile tıbbi genetik uzmanına e-nabız üzerinden gösterilir. Tıbbi genetik uzmanınca moleküler test ile tanılarının doğrulanmasının ardından genetik danışmanlık verilmekle birlikte bebek sahibi olmadan önce uygun merkezlere yönlendirilir.

Tarama beklenen mutasyonların en az %95’ini gösterme taahhüdünde bulunan moleküler genetik yöntemler arasından Gerçek Zamanlı Polimeraz Zincir Reaksiyonu (Real Time PCR/rtPZR) yöntemi kullanılmaktadır. Evlilik için başvuran kişilere öncelikle gerekli danışmanlık (tarama programının amacı, olası riskler ve hastalıklar hakkında gerekli bilgi) verilmelidir. Bilgilendirilmesine rağmen kişi halen Evlilik Öncesi SMA Taşıyıcı Tarama Programına katılmak istemiyorsa onam vermediğine dair belge düzenlenir (SMA Taşıyıcı Taraması Onam Formu Ek 2). Sevk Eş adaylarından her ikisi de taşıyıcı ya da birisi dahi taşıyıcısı olsa bile diğer çiftin sessiz taşıyıcı olması olasılığı nedeni ile laboratuvar sonuçları şüpheli olan olgularda mutlaka çiftler tıbbi genetik uzmanına, ilde tıbbi genetik uzmanı yoksa en yakın ildeki uzmana sevk edilmelidirler. Evlilik için başvuran kişiler sevk işlemlerini kabul etmez ve yönlendirme yapılan ilgili kliniğe gitmeyi reddederse öncelikle gerekli danışmanlık (olası riskler, hastalıklar ve hasta bebek doğumu hakkında gerekli bilgi) verilmelidir. Bilgilendirilmesine rağmen kişi halen sevk işlemlerini kabul etmiyorsa, buna dair belge düzenlenir (Evlilik Öncesi SMA/Hemoglobinopati Taraması Sevk Onam Formu Ek 3). Onam formu hangi hastalık için dolduruldu ise o hastalık işaretlenerek doldurulur.

EK-1

EK-2

EK-3

REFERANSLAR

  1. Spinal Musküler Atrofi Taşıyıcı Tarama Programı Saha Rehberi, T.C Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü, Çocuk Ergen Daire Başkanlığı, 2021, Sayfa No:6,7,8,10